요양병원에서 차등제 신고란?

우리나라 요양병원 차등제는 2008년에 최초로 도입된 제도로 요양병원의 운영과 환자 관리를 체계적으로 관리하기 위해 도입한 제도입니다.
요양병원의 서비스 수준,  인력구성,  시설환경,  진료 적절성 등을 평가해 등급을 나누고 이에 따라 건강보험 급여를 차등 적용하는 제도입니다.
중요한 부분은 환자 수 대비 의사의 수, 환자 수 대비 간호인력 수에 따라 등급을 정하여 의료인이 많은 기관은 입원료를 가산하고 적은 기관은 감산합니다.

차등제의 목적이란?

• 서비스의 질 향상: 병원이 더 나은 의료 서비스와 환경을 제공하도록 유도를 할 수 있는 기능
• 효율적 자원 배분: 한정된 의료 자원을 적절히 분배의 효과
• 환자 중싱의 관리; 환자가질 높은 서비스를 받을 수 있도록 병원 간 경쟁을 유도하게 됩니다.

차등제 평가 요소는?

• 의료진 구성 비율: 의사, 간호사, 간호조무사 등의 배치 기준
• 진료 환경 및 시설: 병원의 물리적 환경과 안정성
• 환자 관리 수준: 의료 기록의 정확성, 감염 관리, 재활 프로그램 운영 등
• 적정 진료: 과잉 진료 방지 및 환자에게 필요한 치료 제공 여부

전문인력 차등제 적용 방식

1. 간호인력- 간호사 수의 비율에 따라 1등급에서 6등급으로 구분됩니다.

 
1등급 : 환자 대 간호사 비율이 4.5:1 미만, 입원료에 60%가산 적용.(기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재)
2등급 : 4.5:1 이상 5.1:1 이하 ->  50% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 2로 기재)
3등급 : 5.1:1 이상 5.5:1 이하 ->  35% 가산(기본코드 다섯번째 자리에 3으로 기재)
4등급 : 5.5:1 이상 6.1: 1이하 -> 20%가산(기본코드 다섯번째 자리에 4로기재)
5등급 : 6.1:1 이상 6.5:1 이하, 가산 없음(기본코드 다섯번째 자리에 0로 기재)
6등급 : 6.5:1 이상 시 입원료가 50% 감산됨(기본코드 다섯번째 자리에 8로기재)
 
환자 수는 낮병동 입원 환자를 포함한 요양병원 입원환자 전체를 말합니다. 다만 중환자실, 별도의 병동으로 구분 운영하는 격리실 입원환자는 제외합니다.
 
1등급내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 3분의2 이상인 경우에는 1일당 2,000원을 별도 산정합니다.

2. 의사인력

1등급 : 환자 수 대비 의사 수 비율이 35:1 이하이면서 전문의 비율이 50% 이상일 경우, 입원료에 13% 가산
2등급 : 환자 수 대비 의사 수 비율이 35:1 이하이면서 전문의 비율이 50% 미만일 경우, 5% 가산
3등급 : 환자 수 대비 의사 수 비율이 35:1 초과 ~ 40:1 이하일 경우, 가산 없음(기본등급)
4등급 : 환자 수 대비 의사 수 비율이 40:1 초과일 경우, 입원료의 50% 감산
 
신고는 분기 별로 이루어지며, 시설 및 인력 현황을 보고한 후 최종 등급을 제출해야 합니다. 자세한 신고 절차는 건강보험심사평가원 웹사이트나 고시를 확인해야 합니다.

•  평가 결과에 따라 등급이 매겨짐, 병원이 높은 등급을 받을 수록  건강보험 급여 비율이 더 높게 지원됩니다. 반대로 낮은 등급일 경우 환자나 병원의 부담이 늘어날 수 있습니다.

차등제의 장점은 병원간의 서비스 경쟁을 촉진시키며, 그로 인하여 높은 질의 서비스를 제공하면 환자들의 병원의 만족도로 향상 될 것입니다.
단점으로는 낮은 등급의 병원은 재정적 어려움을 겪을 가능성이 매우 높으며, 병원 간의 경쟁의 균형이 잡히지 않게 됩니다.
 
★ 필수로 요양병원 입원료 차등제 지연 신고가 발생했을 때, 최하등급으로 지급받게 되므로 신고기한을 꼭 지키는 것이 중요합니다.