요양병원 근무자가 알아야 할 심사청구 기본 지식!

요양병원에서는 심사청구 업무를 처리할때 꼭 알아야할 건강보험 관련지식은 매우 중요합니다.
특히 요양병원은 장기입원 환자와 고령자를 대상으로 하는 의료기관인 만큼, 건강보험 청구와 관련된 절차 및 규정을 잘 이해해야 합니다. 
 

1. 건강보험 요양급여 기준

• 요양급여는 국민건강보험법에 따라 보험 가입자가 진료, 약제, 처방, 재활치료 등 의료 서비스를 받을  때 건강보험공단이 그 비용을 일부 또는 전부 지원하는 제도입니다.
• 요양병원에서 제공하는 진료항목들이 요양급여 대상에 해당하는지 확인해야합니다.
• 건강보험심사평가원에서 제시한 급여/ 비급여 기준을 잘 이해하고, 어떤 진료가 급여 대상에 포함되는지 숙지해야합니다.

2. 건강보험공단에서 지원하는 국민건강보험법에 의해 규정된 의료 서비스!

 
1) 진찰 및 상담

• 외래 및 입원 진찰료: 병 의원에서 진료를 받을 때 의사와의 상담, 상태파악, 진단을 위한 기초 진찰
• 건강 상담: 의료적 판단을 위한 상담, 진단을 위한 검토 등이 포함됩니다.

  2) 검사

• 일반 검사: 혈액검사, 소변검사 등 기본적인 신체 상태확인을 위한 검사
• 영상 진단 검사: X-ray, CT, MRI 초음파 검사 등이 포함되며, 의학적으로 필요한 경우에 급여로 인정됩니다.
•  특수 검사: 내시경, 조직검사 등 질환 진단을 위한 검사는 진단 목적에 따라 급여 적용 여부가 다릅니다.

  3) 저치 및 수술

• 처치: 외상 치료, 상처봉합, 드레싱, 기초적인 응급 처치 등이 포함됩니다.
• 수술: 각종 외과적 수술이 급여에 포함되며, 수술의 필요성에 따라 급여 범위가 다릅니다.
• 응급 처치 및 응급 수술: 응급 상황에서 행해지는 진료나 수술은 대부분 급여 대상입니다.

 4) 약제 및 치료재료

• 처방약: 의사의 처방에 따라 조제되는 약품으로, 대부분의 의약품이 급여 대상입니다. 단, 일부 고가 의약품이나 비급여 항목은 제외 되어 필요시 비급여 약품으로 약사의 설명이 있을 것 입니다.
• 치료재료: 치료에 필요한 붕대, 주사기, 수술 도구 등 의료기구가 급여에 포함됩니다.

 5) 재활치료

• 물리치료: 근골격계 질환, 뇌졸중, 신경계 손상 등을 치료하기 위한 물리치료가 포함됩니다.
• 작업치료 및 언어치료: 재활의 일환으로 기능 회복을 돕는 작업치료나 언어장애 치료도 의학적 필요성이 인정되면 급여 대상이 됩니다.

 6) 한방 진료

• 한방 진료는 침술, 뜸, 한방 치료 등의 행위가 일정 부분 급여 적용됩니다. 그러나 일부 한방 진료는 비급여로 처리 될 수 있습니다.

  7)  입원료

• 병실료: 기본적인 4인실 이상의 병실료는 급여대상입니다. 1인실이나 상급병실은 비급여이거나, 추가 비용을 환자가 부담해야 합니다.

  8)  정신건강 관련 진료

• 정신건강 진료 및 치료도 급여 대상에 포함됩니다. 정신질환 우울증, 불안 장애 등의 정신 건강 문제가 있는 경우 필요한 진료와 상담은 급여로 처리됩니다.  

   9) 예방 접종 및 건강검진

• 국가 필수 예방접종: 어린이 및 성인을 대상으로 한 일부 필수 에방접종이 급여 적용됩니다.
•  건강검진: 국민건강보험에서 제공하는 일반 건강검진(주기적인 검진, 암 검진 등) 은 급여 대상입니다.

  10) 산전 산후 진료 및 분만

• 임신 및 출산 관련 진료, 산모와 태아의 건강관리를 위한 검사 및 처치가 급여 대상입니다. 분만시 진료와 관련된 수술 및 처치도 포함됩니다.

  11) 중증질환 및 희귀질환

• 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환 등의 중증질환에 대해서는 건강보험공단에서 지원하는 급여 범위가 넓습니다. 일부는 본인 부담률이 낮아지거나 면제될 수 있습니다.

 

3. 요양병원의 입원료 및 간병시 관련 규정

• 요양병원의 입원료는 일반 병원과 다르게 포괄수가제에 의해 산정됩니다. 즉 진료/처방/간호/식사 등의 비용이 묶여서 비용이 제공되며 입원 일수에 따라 일정 금액이 책정됩니다.
• 간병비는 비급여 항목으로, 환자나 보호자가 부담하는 경우가 많습니다. 하지만 일부 경우에는 간병비도 심사청구 대상이 될 수 있습니다.

4.재활치료 및 요양병원에서 제공하는 특수 치료

• 요양병원에서 재활치료, 물리치료, 인지치료와 같은 서비스는 환자들의 회복을 돕기 위한 중요한 부분입니다. 이와 관련된 치료비는 급여 여부와 상관없이 심사 대상이 될 수 있으며, 치료 목적과 기간이 명확해야 삭감을 피할 수 있습니다.
• 과잉 진료나 치료 기간의 연장 등으로 삭감될 수 있으므로, 치료 계획과 기간 설정에 신중해야합니다.

5. 보험 청구 시 제출해야 할 서류

• 건강보험 청구 시 필수적인 서류에는 진료기록부, 환자동의서, 처방전, 진료계획서 등이 있습니다. 이서류는 청구 과정에서 심사평가원이 진료의 적절성 및 급여 대상 여부를 판단하는 근거가 됩니다.
• 서류의 불충분이나 오류로 인해 삭감될 수 있으므로, 서류 작성 및 제출 절차를 꼼꼼히 관리해야 합니다.

6. 심사평가원의 심사 및 이의신청 절차

• 심사평가원은 요양병원에서 청구한 진료비에 대해 심사를 진행하고, 그 결과를 병원에 통보합니다.
• 만약 병원이 심사결과에 이의가 있다면 이의신청 또는 심사청구 절차를 통해 재검토를 요청할 수 있습니다. 이의신청은 처분 후 90일 이내에 신청해야합니다.

7.비급여 항목과 그 처리

• 비급여 항목은 건강보험에서 지원하지 않으며, 환자나 보호자가 직접 부담해야하는 비용입니다. 하지만 일부 비급여 항목도 심사청구 대상이 될 수 있으므로, 비급여 항목을 잘 구분하고, 관리하는 것이 필요합니다.

8.포괄수가재

• 포괄수가제한 요양병원에서 자주 사용하는 특정 질환에 대해 진료비를 일괄 청구하는 방식입니다. 환자의 입원 기간과 상관없이 고정된 진료비가 산정되므로, 적정한 진료와 비용 청구가 중요합니다.

9. 의료법 및 국민건강보험법 규정 이해

• 국민건강보험법 및 의료법을 이해하고, 요양병원에서 제공하는 서비스가 해당 법률에 따라 보험 급여 청구가 가능한지, 삭감 사유가 없는지 확인해야 합니다.

요양병원의 심사청구 업무는 이러한 규정들을 충분히 이해하고, 이를 기반으로 보험 청구가 정확하게 이루어지도록 관리하는 것이 핵심입니다.